L'assurance obligatoire, c'est quoi exactement ?

En Belgique, vous pouvez être remboursé partiellement ou totalement de la plupart de vos frais médicaux et, en cas d’incapacité de travail, recevoir des indemnités ou un revenu de remplacement. C’est ce que l'on appelle l’assurance maladie obligatoire. Elle couvre deux domaines : les dépenses de soins de santé et les indemnités en cas d’incapacité de travail

  • Les soins de santé recouvrent toutes les prestations de soins et de prévention, les médicaments et les dispositifs médicaux, remboursables ou non.
  • L'"incapacité de travail" est une incapacité temporaire d'exercer une activité professionnelle, à cause d'une maladie, d'un accident, d'une hospitalisation…. C’est alors que la mutualité intervient en versant une allocation d'incapacité de travail. 

L'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) gère, organise et contrôle cette assurance maladie obligatoire. Pour avoir droit à l'assurance soins médicaux et aux indemnités d'incapacité de travail, chaque bénéficiaire doit s'affilier à une mutualité.

Comment les tarifs et remboursements sont-ils fixés ?

Les tarifs des prestations médicales sont convenus entre les représentants des prestataires de soins, les mutualités et les autorités. C'est à l'INAMI que sont établis ces accords (médecins & dentistes) et conventions (tous les autres prestataires de soins et les institutions).

Les médecins et dentistes peuvent accepter ou refuser l'accord ou encore l'accepter en partie. Les autres prestataires et institutions peuvent adhérer complètement à la convention ou ne pas y adhérer du tout.

Quelle est la différence pour le patient ?

  • Un prestataire conventionné pratique les honoraires prévus par la convention. Le patient ne paye que le ticket modérateur qui est la différence entre le montant remboursé par sa mutualité et les honoraires du médecin.
  • Un prestataire partiellement conventionné pratique les honoraires prévus par la convention certains jours à certaines heures.
  • Un prestataire non conventionné pratique les prix qu’il souhaite.
Quel est le rôle du médecin-conseil ?

Un patient est en  incapacité de travail lorsqu’il n’est pas en état d’exercer son activité professionnelle suite à une maladie, un accident ou un congé de maternité et que son contrat de travail est suspendu.

C’est le médecin-conseil qui évalue si le patient remplit les conditions médicales d’incapacité de travail. Il vérifie aussi s’il a droit ou non  à une intervention pour un traitement, un médicament ou une prestation médicale. De plus, il coordonne les efforts pour rendre possible le retour au travail.

La brochure "Icône PDFLe médecin-conseil de votre mutualité" décrit en détail les missions et responsabilités du médecin-conseil. 

Pour tout savoir sur l’incapacité de travail (conditions, revenu garanti, démarches à entreprendre, montant de l’indemnité…), téléchargez la brochure « Icône PDFEn incapacité de travail, et maintenant ? ».