Les critères suivants pourraient être pris en considération :
Lors de la prise de cours du contrat :
- L’âge de l’assuré car sur base des données statistiques, les probabilités de traitement et d’hospitalisation ainsi que le montant des remboursements augmentent avec l’âge.
L’âge est dès lors pris en compte dans l’établissement du montant de la prime ainsi que dans l’accès au produit.
a) L’accès peut être limité en fonction du produit choisi :
| PRODUITS | AGE LIMITE |
|---|
| Hospitalia | / |
| Hospitalia Plus | 65 ans |
| Hospitalia Medium | 65 ans |
| Hospitalia Continuité | 65 ans |
| Hospitalia Ambulatoire | 64 ans |
| Forfait H | / |
| Dentalia Plus | 64 ans |
| Medicalia | / |
| Income (run off) | 55 ans |
| Comfort (run off) | /
|
Cette limite d’âge ne s’applique pas aux assurés précédemment affiliés, et en ordre de primes, à une assurance similaire auprès d’une autre SMA.
b) Selon le produit choisi, l’affiliation après un certain âge peut entrainer le paiement d’une surprime.
- L’état de santé, et plus particulièrement la présence d’une affection/état/maladie préexistant car le risque de traitement et d’hospitalisation peut se voir augmenter, ainsi que le montant des frais médicaux. Il peut également justifier que certains frais médicaux liés à un état, une affection ou une maladie préexistant ne soient pas couverts.
Cette règle d’état préexistant ne s’applique pas aux assurées enceintes précédemment affiliées, et en ordre de primes, à une assurance similaire auprès d’une autre SMA.
L’existence précédente d’une assurance similaire a un impact sur :
- L’accès : la limite d’âge (cf. point 1.a) ne s’applique pas aux assurés précédemment affiliés, et en ordre de primes, à une assurance similaire auprès d’une autre SMA.
- Le stage : il pourra être réduit ou supprimé pour les assurés qui étaient couverts par une assurance similaire jusqu’à la date de leur affiliation auprès de MLOZ Insurance. Le stage sera réduit à due concurrence de la durée de ladite assurance.
Notre SMA n’opère pas de distinction en fonction de la nature de l’assurance - mutualiste ou commerciale - par laquelle l’assuré était couvert avant son affiliation à notre SMA, sauf pour l’application de l’état préexistant en cas de grossesse (cf. point 2.) :
- Pour les assurées couvertes précédemment par une assurance hospitalisation similaire de nature mutualiste, cette limitation ne sera appliquée que si l’accouchement se produit dans la période des 9 premiers mois, cumulant la période d’assurance auprès de la précédente SMA et d’Hospitalia, sans interruption.
- Lorsque l’affiliée bénéficiait au préalable d’une assurance similaire de nature commerciale, cette affiliée a droit, pendant les 9 premiers mois d’affiliation à Hospitalia, aux remboursements en cas d’accouchement avec une seule limitation : en cas de séjour en chambre à 1 lit, les suppléments de chambre et d’honoraires ne seront pas remboursés.
Cette distinction pour les entités mutualistes belges est motivée par les raisons suivantes :
- La caractéristique spécifique des assurances mutualistes, à savoir le fait qu’un changement de mutualité implique la cessation de l’assurance auprès de la SMA correspondante, qui justifie un traitement souple des personnes auparavant affiliées à une autre SMA, considérant le faible risque d’anti-sélection dans ce contexte;
- La préservation de la possibilité de changer de mutualité (liberté de choisir sa mutualité).
La nature du traitement : le stage est porté à 12 mois dans le cadre de la couverture Dentalia Plus pour le remboursement des prothèses dentaires, implants dentaires et des prestations d’orthodontie, ainsi que dans le cadre de Medicalia pour les interventions liées au forfait de naissance.
Durant le contrat :
- L’âge de l’assuré car, sur base des données statistiques, les probabilités de traitement et d’hospitalisation augmentent avec l’âge ainsi que le montant des débours. Le montant de la prime augmente dès lors en fonction de l’âge de l’assuré.
- Le type de chambre : dans le cadre d’Hospitalia, d'Hospitalia Medium et d’Hospitalia Plus, le choix d’une chambre particulière entraîne l’application d’une franchise de 150 € par hospitalisation dans un hôpital réclamant plus de 200 % de suppléments d’honoraires par rapport au tarif de la Convention. La liste de ces hôpitaux est consultable ici : Liste des hôpitaux avec et sans franchise Hospitalia
- L’existence précédente d’une assurance similaire a un impact sur le plafond annuel de Dentalia plus : le nombre d’années de souscription à une assurance similaire est pris en compte pour déterminer le plafond annuel applicable.